BARTHOLOMEW CONSOLIDATED SCHOOL CORPORATION

HOME LANGUAGE SURVEY

This form must be completed for all students new to Bartholomew Consolidated School Corporation as part of the enrollment process. This information may lead to an individual evaluation of English language proficiency to screen potential candidates for the English as a Second Language (ESL) Program.

Please Print:

Student’s Name:	Birth Date:
School:	Grade:	Age:	Sex	M	F
What is (are) the native languages(s) of the student?
What is (are) the language(s) spoken most often by the parents?
What language(s) is (are) spoken by the student in the home?
Was the student receiving English language support services at the previous school?	Yes	No
First entry date in U.S. schools?
Comments:
Parent/Guardian/Sponsor or Student Signature (18 Years)
Date

INFORME DEL IDIOMA FAMILIAR

Es necesario completer este formulario para todos estudiantes nuevos a las Escuelas de Bartholomew Consolidated School Corporation. Esta información puede resultar en una evaluación individual del conocimiento del idioma inglés para identificar candidatos posibles para el programa de inglés como Segundo Idioma (ESL).

Favor de escribir con letra de imprenta.
Nombre del Estudiante:	Facha de Nacimiento:
Escuela:	Grado	Edad	Sex	M	F
1.	¿Cuál(es) es(son) el(los) idioma(s) nativo(s) del estudiante?
2.	¿Qué idioma(s) hablan más frecuentemente los padres?
3.	¿Qué idioma(s) habla el estudiante en casa?
4.	¿Recibió el estudiante servicios de apoyo en el idioma inglés en la escuela anterior?	Si No
5.	Primera fecha de inscripción en una escuela de E.E.U.U.

BARTHOLOMEW CONSOLIDATED SCHOOL CORPORATION

Augie Doggie

2009-06-19

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